O Tribunal de Justiça da Bahia (TJ-BA) determinou que uma operadora de plano de saúde pague integralmente o tratamento multidisciplinar de uma criança com Transtorno do Espectro Autista (TEA) em uma clínica particular. A decisão foi tomada por unanimidade pela 1ª Câmara Cível e levou em conta a ausência de unidade credenciada capaz de oferecer todas as especialidades exigidas pelo quadro clínico do paciente.
Segundo informações divulgadas pela Voz da Bahia, o relator do caso, desembargador Lidivaldo Reaiche, destacou que o entendimento da Justiça é pacífico: quando a rede credenciada não consegue atender às necessidades específicas do paciente, a operadora deve assumir integralmente os custos em clínica particular, sem aplicar os limites previstos na tabela de reembolso do plano.
Ao analisar o recurso apresentado pela operadora, que alegava possuir rede credenciada apta ao atendimento e defendia a limitação do reembolso prevista em contrato, a 1ª Câmara Cível entendeu que a empresa não comprovou que suas clínicas ofereciam todas as especialidades exigidas para o tratamento do autismo.
A decisão também atendeu ao pedido da mãe quanto à fixação definitiva de uma clínica específica para o atendimento, sem possibilidade de migração unilateral para a rede credenciada. Com isso, o menor terá acesso a todo o tratamento para a condição, incluindo fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, musicoterapia e outras terapias, nas cargas horárias indicadas, por tempo indeterminado e enquanto perdurar a indicação médica.
Além de garantir o custeio do tratamento, os desembargadores determinaram o reembolso integral das despesas comprovadas pela família durante o andamento do processo e o pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 5 mil, corrigidos monetariamente.
Sobre a indenização por danos morais, o colegiado concluiu que a negativa de cobertura extrapolou um simples descumprimento contratual, causando sofrimento à família ao comprometer o acesso da criança à intervenção precoce, considerada fundamental para o desenvolvimento de pessoas com TEA.
A decisão baiana segue uma tendência consolidada nos tribunais brasileiros. O STJ firmou entendimento de que é abusiva a recusa de cobertura pela operadora do plano de saúde de terapia multidisciplinar, bem como a limitação do número de sessões, aos beneficiários com diagnóstico de TEA. O tribunal superior também definiu que a equoterapia, a musicoterapia e a hidroterapia são de cobertura obrigatória pelas operadoras para o tratamento do transtorno.
Mesmo com todos esses direitos garantidos, muitas famílias ainda enfrentam negativas. Segundo dados recentes, as reclamações sobre planos de saúde relacionadas a autismo cresceram dez vezes nos últimos anos. Para quem passar por situação semelhante, a ANS disponibiliza o canal 0800 701 9656 para registro de reclamações contra operadoras.
